Askep pada pasien hemothoraks

Askep pada pasien hemothoraks

dosen : nunung f. sitepu,s.Kep,Ns,Mns

D

I

S

U

S

U

N

OLEH:

PSIK II A

Ø  AHMAD FAQIH MUNTAHA (12.11.005)

Ø  DORYANTI RAJAGUKGUK (12.11.021)

Ø  KHOIRON (12.11.041)

Ø  MANTOMI SINAGA (12.11.049)

Ø  RISKA FAHRUNISA (12.11.066)

Ø  SITI PARIDAH (12.11.074)

Ø  VIVIYANI LUMBANGAOL (12.11.089)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKes MEDISTRA LUBUK PAKAM

LAPORAN PENDAHULUAN

1.1.Pengertian

           Hemothorak adalah adanya darah yang masuk ke area pleural (antara pleura viseralis dan pleura parietalis) atau adanya kumpulan darah didalam ruang antara dinding dada dan paru-paru (rongga pleura). Hemotoraks masif adalah terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari 1500 cc di dalam rongga pleura. Hemotoraks masif sering disebabkan oleh luka tembus yang merusak pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru.

1.2.Etiologi

            Trauma dada kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang akan menyebabkan ruda paksa tumpul pada rongga thorak (Hemothorak) dan rongga Abdomen. Trauma tajam dapat disebabkan oleh tikaman dan tembakan. Penyebab lain dari hemothorak adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah intercostal atau arteri mamaria interna yang disebabkan oleh cederatajam atau cedera tumpul. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat menyebabkan hemothoraks. Biasanya perdarahan bisa berhenti spontan dan tidak memerlukan intervensi operasi. Dan secara umum etiologi hemothorak dapat dibedakan menjadi dua(2) yaitu:

Ø  Traumatik

1.     Trauma tumpul

2.     Trauma tembus (termasuk iatrogenik)

Ø   Nontraumatik / spontan

1.     Neoplasma

2.     komplikasi antikoagulan

3.     emboli paru dengan infark

4.     robekan adesi pleura yang berhubungan dengan pneumotoraks spontan

5.     Bullous emphysema

6.     Nekrosis akibat infeksi

7.     Tuberculosis

8.     fistula arteri atau vena pulmonal

9.     telangiectasia hemoragik herediter

10.  kelainan vaskular intratoraks nonpulmoner (aneurisma aorta pars thoraxica, aneurisma arteri mamaria interna)

11.  sekuestrasi intralobar dan ekstralobar                                                               

12.  patologi abdomen ( pancreatic pseudocyst, splenic artery aneurysm, hemoperitoneum)

Catamenial

1.3.Patofisiologi

Pada trauma tumpul dada, tulang rusuk dapat menyayat jaringan paru-paru atau arteri, menyebabkan darah berkumpul di ruang pleura. Benda tajam seperti pisau atau peluru menembus paru-paru. Mengakibatkan pecahnya membran serosa yang melapisi atau menutupi thorak dan paru-paru. Pecehnya membran ini memungkinkan masuknya darah ke rongga pleura. Setiap sisi thorak dapat menahan 30-40% dari volume darah seseorang. Dan untuk hemotoraks traumatik:trauma menyebabkan laserasi pembuluh darah atau struktur parenkim paru sehingga terjadi  perdarahan mengakibatkan darah berakumulasi di rongga pleura yang menyebabkan terjadinya hemotoraks

1.4.Gejala / tanda klinis

            Hemothorak tidak menimbulkan nyeri selain dari luka yang berdarah di dinding dada. Luka di pleura viseralis umumnya juga tidak menimbulkan nyeri. Kadang-kadang anemia dan syok hipovalemik merupakan keluhan dan gejala yang pertama muncul.Secara klinis pasien menunjukan distress pernapasan berat, agitasi, sianosis, tahipnea berat, tahikardia dan peningkatan awal tekanan darah, di ikuti dengan hipotensi sesuai dengan penurunan curah jantung.Perdarahan ke dalam rongga pleura bisa terjadi dengan gangguan di mana saja dari jaringan dinding dada dan pleura atau struktur intratoraks.Respon fisiologis yang terjadi pada hemotoraks bermanifestasi pada 2 area utama: hemodinamik dan respiratorik. Tinggkat respon hemodinamik ditentukan oleh jumlah dan kecepatan hilangnnya darah. Perdarahan hingga 750 mL biasanya belum mengakibatkan      perubahan hemodinamik. Perdarahan 750-1500 mL akan menyebabkan gejala gejala awal syok (takikardi, takipneu, TD turun)

ü  Sesak napas

Adanya darah atau akumulasi cairan di dalam rongga pleura mengakibatkan pengembangan paru terhambat sehingga pertukaran udara tidak adekuat lalu terjadi sesak napas. Darah atau akumulasi cairan di dalam rongga pleura menyebabkan pengembangan paru terhambat sehingga pertukaran udara tidak adekuat yang menimbulkan kompensasi tubuh yang menyebabkan takipneu dan peningkatan usaha bernapas dan terjadinya sesak napas

ü  Takikardia

Kehilangan darah menyebabkan kekurangan volume darah sehingga  Cardiac output  menurun yang mengakibatkan  hipoksia dan takikardia

ü  Takipneu

Akumulasi darah pada pleura akan mengakibatkan hambatan pernapasan sehingga reaksi tubuh meningkatkan   usaha napasyang menyebabkan  takipneu.

Kehilangan darah menyebabkan penurunan volume darahsehingga Cardiac output menurun sehingga terjadi hipoksia dan kompensasi    tubuh sehingga terjadi takipneu

ü  Penurunan tekanan darah

Kehilangan darah menyebabkan volume darah menurun sehingga Cardiac output lalu  TD menurun

ü  Perkusi pekak

Akumulasi darah pada rongga pleura menyebabkan suara pekak saat diperkusi (Suara pekak timbul akibat carian atau massa padat)

ü  Suara napas lemah sampai hilang

Suara napas adalah suara yang terdenger akibat udara yang keluar dan masuk paru saat bernapas. Adanya darah dalam rongga pleura menyebabkan pertukaran udara tidak berjalan             baik sehingga  suara napas berkurang atau hilang.

ü  Deviasi trakea

Akumulasi darah yang banyak sehingga menekan struktur sekitar yang  mendorong trakea ke arah kontralateral

ü  Fibrothorax

Hemothorax tidak diatasi sehingga terjadi  deposisi fibrin yang  mengikat permukaan pleura parietal dan visceral sehingga  paru tidak bisa mengembang secara sempurna dan terjadi trapped lung

ü  Kulit pucat:

 kehilangan banyak darah menyebabkan vasokonstriksi perifer sehingga pewarnaan kulit oleh darah berkurang

ü  Sianosis

 Hemotoraks menyebabkan paru sulit mengembang sehingga kerja paru terganggu menyebabkan kadar O2 dalam           darah  menurun.

1.5.Pembagian Hemothorak

a) Hemothorak Kecil : yang tampak sebagian bayangan kurang dari 15 % pada foto rontgen, perkusi pekak sampai iga IX.

b) Hemothorak Sedang : 15 – 35 % tertutup bayangan pada foto rontgen, perkusi pekak sampai iga VI.

c) Hemothorak Besar : lebih 35 % pada foto rontgen, perkusi pekak sampai cranial, iga IV.

1.6.Pemeriksaan diagnostik

a.      Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara / cairan pada area pleura, dapat menunjukan penyimpangan struktur mediastinal (jantung)

b.      AGDA : Variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengeruhi, gangguan mekanik pernapasan dan kemampuan mengkompensasi. PaCO2 kadang-kadang meningkat. PaO2 mungkin normal atau menurun, saturasi oksigen biasanya menurun.

c.      torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa (hemothorak).

d.     Hb : mungkin menurun, menunjukan kehilangan darah.

1.7.Prognosis

            Apabila dibiarkan tidak dirawat, akumulasi darah akan sampai pada titik dimana             mulai menekan mediastinum dan trakea

1.8.Komplikasi

Ø  Pengeringan yang inkomplit akibat pemasangan tuba yang tidak tepat

Ø  Sekitar 20% pasien yang menjalani torakostomi tuba akan memiliki bekuan darah residual dalam rongga toraks, dan hampir separuh dari angka ini perlu operasi untuk drainase.

Ø  Reexpansion pulmonary edema

Ø  Empyema

Ø  Fibrothorax dan trapped lung

1.9.Penatalaksanaan 

a) Hemothorak kecil : cukup diobservasi, gerakan aktif (fisioterapi) dan tidak memerlukan tindakan khusus.

b) Hemothorak sedang : di pungsi dan penderita diberi transfusi. Dipungsi sedapat mungkin dikeluarkan semua cairan. Jika ternyata kambuh dipasang penyalir sekat air.

c) Hemothorak besar : diberikan penyalir sekat air di rongga antar iga dan transfusi.

Tujuan pengobatan adalah untuk menstabilkan pasien, menghentikan pendarahan dan menghilangkan darah dan udara dalam rongga pleura. Penanganan pada hemothoraks adalah :

v Resusitasi cairan

o   Terapi awal hemothoraks adalah dengan penggatian volume darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura. Dimulai dengan infus cairan kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan kemudidan pemberian darah dengan golongan darah spesifik secepatnya. Darah dari rongga pleura dapat dikumpulkan dalam penampungan yang cocok untuk auto transfusi. Bersamaan dengan pemberian infus di pasang pula chest tube (selang dada)

v Pemasangan chest tube (WSD)

o   WSD ukuran besar digunakan agar darah pada thoraks tersebut dapat cepat keluar sehingga tidak membeku didalam pleura. Chest tube tersebut akan mengeluarkan darah dari rongga pleura dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya. Evaluasi darah/cairan juga memungkinkan dilakukannya penilaian terhadap kemungkinan terjadinya ruptur diafragma traumatik. WSD adalah suatu sistem drainase yang menggunakan air. Fungsi WSD sendiri adalah untuk mempertahankan tekanan negatif interapleur/cavum pleura.

o   Ada dua macam WSD yaitu : WSD aktif (continius suction, gelembung berasal dari udara sistem) dan WSD pasif (gelembung udara berasal dari cavum thoraks pasien.

o   Pemasangan WSD :

o   Selang dada dapat bekerja sebagai drain untuk udara ataupun cairan. Untuk mengatasi masalah-masalah gangguan pulmonal tersebut, selang dimasukkan kedalam rongga pleura (antara pleura visceralis dan pleura parietalis) agar tekanan negatif intera pleural kembali normal. Pada bedah jantung selang ditempatkan didala perikardium atau mediastinum dibawah insisi stemotomi, selang dada diletakkan ssebelu dilakukan sebelum penutupan sayatan pada pembedahan paru dan jantung atau dilakukan ditempat tidur sebagai tindakan kedaruratan untuk mengatai pneumothoraks atau hemothoraks

o   Tujuan pemasangan selang dada adalah untuk mengeluarkan udara, cairan atau keduanya dari rongga thoraks.

v Thoracotomy

o   Thoracotomy dilakukan bila dalam keadaan :

o   Jika pada awal pneumothorak sudah keluar 1500 ml, kemungkinan penderita tersebut membutuhnkan thoracotomy segera.

o   Pada beberapa pasien pada awalnya darah yang keluar < 1500 ml, tetapi perdarahan tetap berlangsung terus

o   Bila didapatkan kehilangan darah terus menerus sebanyak 200 cc/jam dalam waktu 2-4 jam

Luka tembus thoraks didaerah anterior, medial dari garis puting susu atau luka didaerah posterior, medial dan scapula harus dipertimbangkan kemungkinan diperlukan thoracotomy, oleh karena kemungkinan melalui pembuluh darah besar, struktur hilus atau jantung yang potensial menjadi temponade jantung. Transfusi darah diperlukan selama ada indikasi untuk thoracotomy. Selama penderita dilakukan resusitasi, volume darah awal yang dikeluarkan dengan chest tube dan kehilangan darah selanjutnya harus ditambahkan kedalam cairan pengganti yang akan diberikan. Warna darah (arteri dan vena) bukan merupakan indikator yang baik untuk dipakai sebagaidasar dilakukan thoracotomy.

LAPORAN KASUS

Kasus :

Tn.A   berumur 46 tahun mengalami penurunan kesadaran sejak ± 3 hari yang lalu pada tanggal 23 Maret 2014 pukul 15.50 WIB. Awalnya pasien mengalami kecelakaan kerja tertimpa mobil saat pasien sedang memperbaiki mobil dibawah mobil tersebut.  Riwayat penurunan kesadaran(+), riwayat kejang(+), Refleks batuk (+) . GCS : 3 ( E:1 ; M:1 ; V:1). Sebelumnya pasien telah dirawat di RS swasta di Medan. Pasien telah dilakukan tindakan bilateral Thoracic  Drainage dan tracheostomy. NGT terpasang. IV line terpasang degan cairan RL 20 gtt.

1.     Pengkajian

1.1.Riwayat Keperawatan

v Keluhan Utama: Berat, GCS:3, kejang(+), sesak nafas(+)

v Riwayat penyakit sekarang: Bilateral Hemothorak , Respiratory sistem dan penurunan kesadaran

v Riwayat keperawatan terdahulu: tidak ada

v Riwayat kesehatan keluarga: tidak ada

1.2.Pemeriksaan Fisik

Ø  Kesadaran             : GCS = E1+M1+V1=3(koma)

Ø  E1(Respon mmbuka mata)           : tidak ada respon

Ø  M1( Respon motorik)                   : tidak ada respon

Ø  V1( Respon Verbal)                     : tidak ada respon

Ø  Tekanan darah                  : 180/90 mmHg

Ø  Nadi                                              : 106 x/menit

Ø  Suhu                                              : 28 x/menit

Ø  Pernapasan                                    : 37,5 ⁰C

Ø  Kulit :Turgor elastis, warna kulit kuning langsat, tidak ada hiperpigmentasi dan bersih, sianosis (-)

Ø  Kepala :Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut hitam ikal.

Ø  Mata :Reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric,

Ø  Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung ada.

Ø  Telinga : Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada, 

Ø  Mulut : Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tonsil tidak membesar, tidak ada stomatitis dan gigi masih genap.

Ø  Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis. Otot leher tegang.

Ø  Dada :

1.     Paru-paru

Ø  Inspeksi     : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas tidak simetris, peningkatan frekuensi pernafasan.

Ø  Palpasi       : tactil fremitus tidak normal.

Ø  Auskultasi  : Bunyi napas 

2.     Perut :

Ø  Bentuk perut simetris, tidak ditemukan adanya massa, tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus normal.

Ø  Ekstrimitas : Seluruhnya tidak terjadi oedema

1.3.Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan hematologi:

                                        25/3/14        28/3/14            3/4/14              satuan

1.     Hemoglobin    : 11,80             10,90               11,70               g%     

2.     Eritrosit          : 4,04.              3,67                 3,94                 10⁶/mm³

3.     Leukosit         : 12,41             12,66               13,85               10³/mm³

4.     Hematokrit     : 35,10             31,90               34,50               %

5.     Trombosit       : 369 .              191                  258                  10³/mm³

6.     Mcv                 : 86,90             86,90               87,60               fL

7.     Mch                 : 29,20             29,70               29,70               pg

8.     Mchc               : 33,60            34,20               33,90               g%

9.     Rdw                 : 13,70             12,80               12,90               %

10.  Mpv                : 8,80               10,40               9,60                 fL

11.  Pct                   : 0,33               0,20                 0.25                 %

12.  Pdw                 : 10,0               12,5                 10,8                 fL

Analisa Gas darah

                                    25/3/14            1/4/14              2/4/14              Satuan

1.     pH                   : 7,35               7,42                 7,47                 mmHg

2.      pCO₂              : 24,3               38,1                 33,9                 mmHg

3.     pO₂                 :109,8              171,6               184,7               mmol/L

4.     HCO₃              :13,1                24,5                 24,6                 mmol/L

5.     Total CO₂        :13,9                25,7                 25,6                

6.     BE                   : -11,3             0,2                   1,2                   mmol/L

7.     Saturasi O₂      :97,7                99,5                 99,7                 %

           

Hasil Pemeriksaan Radiologi (3 Maret 2014) yaitu adanya perselubungan di sinus ethmoid dan sphenoid, DD: sinusitis dan hematosinus. Soft tissue swelling region parietal kiri. Tak tampak tanda perdarahan intracranial.

Hasil CT-Scan Head tanpa Kontras (4 Maret 2014) yaitu tidak tampak intracerebral lainnya.

Hasil Pemeriksaan Radiologi Thorax dewasa PA:

1.     20 Maret 2014 Efusi pleura kanan , ujung tracheal tube setinggi vertebra thoracal 3-4.

2.     24 Maret 2014 yaitu Efusi pleura bilateral terutama kanan dengan proses infeksi trakeostomi dengan ujung stoma setinggi C7-Th1.

Program terapi dokter:

1.     IVFD RL 20 gtt

2.     Fentanyl 500 µg + 50 cc NaCl 0,9%= 3 cc/jam

3.     Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam

4.     Ranitine 50 mg/ 12 jam

5.     Keterolac 30 mg / 18 jam

6.     Vit. C 1 gr/ 24 jam

7.     Natur-E

8.     Diazepam 10 mg/ IV diberikan setiap kejang

9.     Citicolin 250mg/ 12 jam

1.2. Diagnosa Keperawatan

      1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas, mucosa skret berlebihan.

      2.  Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membran kapiler -  alveolar

      3. Intoleransi aktifitas b/d ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi inadekuat, faktor biologi,

      5.Risiko infeksi b/d tidak adekuat pertahanan tubuh dan prosedur invasiv

1.3.Intervensi Keperawatan

No	Diagnosa	Intervensi
1	Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d banyaknya secret mucus.	Ø  Keluarkan lendir dengan suction Ø   Asukultasi suara nafas Ø  Atur posisi untuk mengurangi dyspnea Ø  Monitor respirasi dan status oksigen jika memungkinkan Ø  Tentukan kebutuhan suction melalui ETT Ø  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction Ø  Monitor status O2 pasien dan status hemodinamik sebelum, selama, san sesudah suction. Ø   Bersihkan daerah atau area stoma trachea setelah dilakukan suction trachea. 
2	Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membran kapiler -  alveolar	Ø  Atur posisi untuk mengurangi dispneu Ø  Monitor frekuensi nafas b/d penyesuaian oksigen Ø  Monitor kecepatan,irama, kedalaman dan upaya bernafas Ø  Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan dada, menggunakan alat bantu dan retraksi otot intercosta Ø  Posisikan pasien untuk perfusi ventilasi yang optimum Ø  Pertahankan kebersihan jalan udara (suction dan terapi dada) Ø   Monitor pola respiorasi 
3	Intoleransi aktifitas b/d ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan	Ø  Monitor gejala intoleransi aktivitas Ø  Lakukan latihan ROM  pasif jika klien tidak dapat menoleransi aktivitas
4	Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  b/d ketidak      mampuan pemasukan b.d faktor biologis	Ø  tingkatkan intake protein, zat besi dan vit c Ø  Monitor pemberian makanan melalui sonde Ø  Monitor pemberian masukan cairan lewat parenteral Ø  monitor penurunan dan peningkatan BB Ø  monitor intake kalori dan gizi
5	Risiko infeksi b/d penurunan imunitas tubuh, prosedur invasive	Ø  Batasi pengunjung. Ø  Bersihkan lingkungan pasien secara benar setiap setelah digunakan pasien. Ø  Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat pasien, dan ajari cuci tangan yang benar. Ø  Berikan therapi antibiotik yang sesuai, dan  anjurkan untuk minum sesuai aturan. Ø    Pastikan penanganan aseptic semua daerah IV (intra vena) Ø  Lakukan Ganti perban pada ETT